Linfoma de Hodgkin
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Linfoma de Hodgkin [1091 palabras, 6 minutos]
El linfoma de Hodgkin (HL) es una neoplasia maligna de linfocitos B maduros que representa aproximadamente el 10% de los linfomas. Se reconocen dos tipos de HL: el HL clásico (CHL) y el linfoma de Hodgkin con predominio linfocitario nodular (NLPHL), este último más parecido al linfoma no Hodgkin de linfocitos pequeños. El CHL es, por mucho, el más frecuente y es el objeto de este documento.
El linfoma de Hodgkin se origina en los linfocitos B. Es más común en personas caucásicas, afecta con mayor frecuencia a varones y presenta una distribución etaria bimodal, con un pico de incidencia en la tercera década de vida y otro en la novena. Parte del aumento en edad avanzada podría atribuirse a la confusión diagnóstica con entidades similares.
El CHL se divide en cuatro subtipos histopatológicos: esclerosis nodular (NS), celularidad mixta (MC), rico en linfocitos (LR) y depleción linfocitaria (LD). La inmensa mayoría de los casos corresponde a NS y MC. La variedad más común en jóvenes es NS. Las variedades MC y LD son más frecuentes en países en vías de desarrollo, en personas mayores y en asociación con VIH.
La infección por VIH es un factor de riesgo para HL. Prácticamente todos los pacientes con HL e infección por VIH presentan coinfección por virus de Epstein-Barr (EBV). La relación entre EBV y HL en ausencia de VIH es menos fuerte, con una positividad entre 20% y 40%.
Desde el punto de vista histológico, la célula de Reed-Sternberg (RS) es diagnóstica del CHL. Estas son células B grandes, con abundante citoplasma y núcleos bilobulados o multinucleados. Expresan PAX-5 y, en el 85% y 100% de los casos respectivamente, CD15 y CD30. La expresión de marcadores de célula B es variable. Las células RS representan menos del 1% de la carga tumoral; el resto está compuesto por células inflamatorias. La expresión de PD-L1 es prácticamente universal en la célula RS.
El CHL típicamente se presenta con linfadenopatía en el cuello, región supraclavicular y axilas. Más del 50% de los pacientes presenta adenopatías mediastínicas. No es habitual que el CHL se inicie con síntomas derivados de localizaciones subdiafragmáticas, salvo en pacientes de edad avanzada.
Aproximadamente un tercio de los pacientes presenta síntomas B: fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso. Ocasionalmente, puede manifestarse como fiebre de origen desconocido, particularmente en ancianos con compromiso intraabdominal por HL de tipo celularidad mixta. Los ciclos febriles que oscilan durante varios días o semanas se denominan fiebre de Pel-Ebstein.
Otras manifestaciones poco frecuentes incluyen prurito inexplicable, eritema nodoso, atrofia ictiosiforme, degeneración cerebelosa paraneoplásica, síndrome nefrótico, anemia hemolítica autoinmune, trombocitopenia, hipercalcemia y dolor ganglionar tras la ingesta de alcohol.
El enfoque diagnóstico del HL es similar al del linfoma no Hodgkin. El diagnóstico se confirma mediante biopsia con hallazgos patológicos que evidencien células B neoplásicas en un infiltrado inflamatorio policlonal. La estadificación se basa en tomografía por emisión de positrones (PET) combinada con tomografía computarizada (TC). También deben realizarse estudios serológicos para VIH, hepatitis B y C, así como cuadro hemático, química básica, albúmina y velocidad de eritrosedimentación (ESR).
Para la clasificación por etapas se utiliza el sistema Ann Arbor, descrito también para NHL. Los pacientes se agrupan en estadios tempranos (I o II) o avanzados (III o IV). Existen factores de alto riesgo para enfermedad temprana, como enfermedad voluminosa, ESR elevada, síntomas B y edad. En enfermedad avanzada, el riesgo se cuantifica mediante el IPS (International Prognostic Score): sexo masculino, edad >45 años, estadio IV, albúmina <4 g/dL, hemoglobina <10,5 g/dL, leucocitos >15.000/μL, y linfocitos <600/μL o <8% del total de leucocitos.
Principios de tratamiento
La evolución del tratamiento del HL ha tenido varias fases. Inicialmente, se trataba con radioterapia, logrando control transitorio de la enfermedad y algunas curaciones. En 1975 se introdujo la quimioterapia con ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina), que dominó el tratamiento hasta bien entrado el siglo XXI. Luego aparecieron esquemas más activos y tóxicos para enfermedad avanzada de mal pronóstico, que no lograron gran adopción. En 2018 se incorporó brentuximab vedotina (BV), un anticuerpo anti-CD30 conjugado con un agente antimicrotubular, al esquema AVD, sustituyendo la bleomicina por su toxicidad pulmonar. Su uso se volvió estándar en países desarrollados, no así en Colombia. En 2024, un estudio fase III demostró beneficio del uso de nivolumab, un inhibidor de PD-1, junto con AVD en comparación con BV-AVD en pacientes con HL avanzado. A diferencia de los casos de HL en estadios tempranos, en etapas III/IV la radioterapia se reserva para consolidar sitios voluminosos.
En enfermedad temprana, aún se emplea el esquema ABVD, frecuentemente combinado con radioterapia. El enfoque actual busca minimizar la exposición a tratamientos para reducir secuelas a largo plazo. Para pacientes con enfermedad I/II de alto riesgo, se ha demostrado beneficio del esquema BrECADD (brentuximab vedotin, etopósido, ciclofosfamida, doxorrubicina, dacarbazina y dexametasona), más intenso que ABVD pero mejor tolerado que otros esquemas escalados.
El tratamiento del HL gira en torno a la respuesta metabólica evaluada mediante PET-CT tras algunos ciclos de quimioterapia. Una respuesta satisfactoria permite reducir la exposición a quimioterapia y/o radioterapia. En caso de respuesta subóptima, se intensifica el tratamiento.
En recaídas, el HL se trata con quimioterapia de rescate basada en platino, seguida de quimioterapia de altas dosis y trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas en pacientes que no progresan. A diferencia del NHL, el BV y los inhibidores de PD-1 como pembrolizumab son opciones eficaces en recaída, especialmente si no se usaron previamente.
NLPHL
El linfoma de Hodgkin con predominio linfocitario nodular (NLPHL) es la variante no clásica del HL. Representa aproximadamente el 5% de los casos y tiene características más similares a un linfoma no Hodgkin (NHL), en particular al linfoma de células B con abundantes linfocitos T/histiocitos.
Las células análogas a las de Reed-Sternberg (RS) en el NLPHL tiñen como linfocitos B maduros, siendo positivas para CD45, CD79a, CD20, CD19 y BCL2, y negativas para los marcadores clásicos de las células RS, como CD30 y CD15.
La presentación clínica suele darse en etapas tempranas, y la evolución con radioterapia es excelente. En enfermedad avanzada, puede considerarse la vigilancia activa o la quimioterapia. Algunos autores recomiendan el esquema R-CHOP, con buenos resultados.
Pronóstico
La supervivencia global a 5 años del CHL es de aproximadamente 80%. En enfermedad localizada, la supervivencia supera el 90%. Incluso en enfermedad avanzada, la supervivencia a 5 años excede el 60%.